Tekst ukazał się w Magazynie M JAK MAMA, w wydaniu styczniowym (2019-01)

Od kilku lat dostępne są w Polsce odpłatne testy umożliwiające badania wolnego płodowego DNA obecnego we krwi przyszłej mamy. Czego się z nich dowiemy i czy warto za nie zapłacić?

Ocena stanu zdrowia płodu na podstawie badań krwi kobiety ciężarnej to jedno z największych osiągnięć współczesnejmedycyny. Chodzi o badania tzw. wolnego płodowego DNA we krwi matki, z angielskiego nazywane NIPT (non invasive prenatal testing). Jakie wady wykrywają te testy i czy mogą one zastąpić diagnostykę inwazyjną?

Tekst ukazał się w Magazynie M JAK MAMA, w wydaniu styczniowym (2019-01)

Od kilku lat dostępne są w Polsce odpłatne testy umożliwiające badania wolnego płodowego DNA obecnego we krwi przyszłej mamy. Czego się z nich dowiemy i czy warto za nie zapłacić?

Ocena stanu zdrowia płodu na podstawie badań krwi kobiety ciężarnej to jedno z największych osiągnięć współczesnejmedycyny. Chodzi o badania tzw. wolnego płodowego DNA we krwi matki, z angielskiego nazywane NIPT (non invasive prenatal testing). Jakie wady wykrywają te testy i czy mogą one zastąpić diagnostykę inwazyjną?

Doktorze, na czym polegają badania tzw. wolnego płodowego DNA we krwi matki?

Podstawą tych badań jest odkrycie, że w krwi matki znajduje się materiał genetyczny płodu. Testy polegają na pobraniu od kobiety ciężarnej krwi żylnej i oznaczeniu w niej DNA płodu. Samo pobranie krwi jest standardowe, pacjentka nie musi być na czczo. Natomiast badania pobranego materiału genetycznego są bardzo skomplikowane i wymagają wysoce specjalistycznego sprzętu. Pozwalają one określić ryzyko wystąpienia u dziecka naj częstszych wad genetycznych powstałych w wyniku tzw. aberracji chromosomowych – kiedy chromosomy w komórkach dziecka mają nieprawidłową budowę lub liczbę.

Jakie wady można wykryć w ten sposób i na ile tego typu badania są czułe, to znaczy – czy ich wyniki są pewne?

W testach nie oceniamy całego genomu płodu, a jedynie wybrane trisomie – zazwyczaj wykonuje się badania w kierunku trzech najczęściej występujących zmian chromosomowych: trisomii chromosomu 21, 18, 13, czyli zespołów Downa, Edwardsa i Patau. Te trzy badania plus określenie płci wchodzi w zakres pakietu podstawowego, ale można też dodatkowo zbadać, czy u płodu występują niektóre nieprawidłowości chromosomów płciowych, takie jak zespół Turnera, zespół Klinefeltera czy zespół Jacobsa. Czułość badań wolnego DNA płodu z krwi matki jest zbliżona do czułości inwazyjnych badań prenatalnych i wynosi prawie 99 proc. To oznacza, że testy te wychwytują, mówiąc kolokwialnie, aż 99 proc. wad tego typu.

Takich testów jest obecnie na rynku kilka – czy wszystkie są dobre? Istnieją jakieś obiektywne instytucje, które nadają im certyfikaty? Skąd pacjentka ma wiedzieć, który test powinna zrobić?

Najlepiej oczywiście, jeśli zaufa swojemu lekarzowi, to on powinien wiedzieć, jaki test może polecić. Rzeczywiście, jest ich na rynku coraz więcej, coraz więcej firm je oferuje. Kiedyś materiał pobrany do badań musieliśmy wysyłać do Stanów Zjednoczonych, później do Chin, a obecnie badania materiału genetycznego są wykonywane w Polsce. To znacznie ułatwia całą procedurę i skraca czas oczekiwania na wyniki. Obecnie to 7–10 dni roboczych.

Które testy Pan poleca swoim pacjentkom?

W naszym centrum medycznym proponujemy trzy rodzaje testów: Harmony, Nifty i Panorama. Kosztują od 2000 do 2300 zł. Ten ostatni, najnowszy, poza zmianami chromosomalnymi określa również ryzyko wystąpienia mikrodelecji, czyli nieprawidłowości genetycznych pojawiających się wtedy, gdy brakuje małego fragmentu chromosomu. Niektóre mikrodelecje mają niewielki wpływ na zdrowie i życie dziecka, jednak są też takie, które mogą spowodować niepełnosprawność umysłową i wady wrodzone. W przeciwieństwie do zespołu Downa, który występuje częściej u matek w wieku powyżej 35 lat, mikrodelecje występują z taką samą częstotliwością niezależnie od wieku matki.

I komu Pan poleca zrobienie takiego testu?

Może je oczywiście wykonać każda nasza pacjentka, ale zazwyczaj decydują się na badanie panie ze wskazaniami do badań inwazyjnych, które boją się ryzyka poronienia towarzyszącego takim badaniom. Czyli te, u których chociażby wyniki testu zintegrowanego czy samego USG I trymestru wykazały podwyższone ryzyko wystąpienia wady.

A więc zanim zapłacimy za ten drogi test, warto zrobić klasyczne nieinwazyjne badania prenatalne?

Jak najbardziej. Trzeba bowiem podkreślić, że podstawowym badaniem prenatalnym, wykonywanym u każdej ciężarnej, pozostaje nadal badanie USG I trymestru, wykonywane między 11. a 14. tygodniem ciąży. Ocenia się w nim szereg parametrów, które mają związek z zespołami genetycznymi m.in. przezierność karkową, obecność kości nosowej czy też przepływy w przewodzie żylnym i innych naczyniach płodu. Po wpisaniu powyższych parametrów do specjalnego programu liczącego (mają go tylko lekarze, którzy zdobyli certyfikaty Fundacji Medycyny Płodowej w Londynie) można uzyskać ryzyko wystąpienia wad genetycznych na podstawie samego USG i wieku kobiety ciężarnej. Jeśli to ryzyko jest wyższe niż 1:300 (a więc wynosi np. 1:200), taki wynik uznaje się za nieprawidłowy, czyli dodatni. Nie oznacza to, że dziecko na pewno jest chore, ale że istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia wad. Jeszcze lepszy od samego badania USG jest tzw. test zintegrowany, który polega na wykonaniu badania USG pierwszego trymestru oraz testu podwójnego (inaczej PAPP-A), czyli zbadaniu we krwi ciężarnej dwóch parametrów: osoczowej ciążowej proteiny A i wolnej podjednostki beta-hCG. Rezultaty badań też wpisuje się do specjalnego programu obliczeniowego, który podaje ryzyko wystąpienia zespołów Downa, Edwardsa i Patau. Test zintegrowany ma czułość na poziomie 95–97 proc., a więc jesteśmy w stanie wykryć 95–97 proc. wad. Jeśli test zintegrowany także wykaże ryzyko wyższe niż 1:300, to wtedy możemy zaproponować pacjentce wykonanie odpłatnego badania wolnego płodowego DNA lub badania inwazyjnego.

Niestety badania inwazyjne wiążą się z ryzykiem poronienia – wprawdzie bardzo niewielkim, ale dla wielu kobiet i tak jest ono nie do zaakceptowania. Dlatego wybierają tak samo czułe badanie nieinwazyjne. Ma ono też tę zaletę, że krótko czeka się na wyniki. Ale trzeba za nie zapłacić.

Nie może zostać zrefundowane przez NFZ, nawet jeśli kobieta ma wskazania, a skierowanie wystawi lekarz, który ma podpisaną umowę z Funduszem?

Nie, obecnie nie ma takiej możliwości. Jest to badanie nowe i wciąż stosunkowo drogie – zbyt kosztowne dla państwowego ubezpieczyciela.

W jakim terminie najlepiej wykonać badanie genetyczne z krwi matki?

Badania na wolnym płodowym DNA najlepiej wykonać od 10. tygodnia ciąży i przed 15. tygodniem ciąży. Trzeba tu podkreślić, że im wcześniej pobiera się krew do badania, tym większe jest ryzyko, że materiału genetycznego płodu będzie w niej zbyt mało – a wtedy badanie nie będzie mogło zostać wykonane. Dlatego nie należy się z tym spieszyć. Najlepiej poczekać co najmniej do tego 10. tygodnia.

Czy są sytuacje, gdy takiego badania nie można wykonać? Co jest przeciwwskazaniem?

Niektórych testów tego typu nie wykonujemy w ciąży mnogiej, a także w przypadku obumarcia jednego z bliźniąt. Przeciwwskazaniem jest również ciąża u kobiety po przeszczepie szpiku kostnego.

Czy jeśli wynik takiego testu wskazuje, że płód ma ciężką, nieodwracalną wadę, może to być podstawa do zgodnego z prawem przerwania ciąży?

Niestety, nie. W takim przypadku trzeba wykonać badanie DNA płodu pobranego w sposób inwazyjny, a więc zdecydować się na przeprowadzenie amniopunkcji lub biopsji trofoblastu.

Ale dlaczego, skoro to DNA we krwi matki też pochodzi od płodu?

Takie są obowiązujące rekomendacje – przyjmuje się, że jedyną pewną metodą wykluczenia wady jest badanie inwazyjne. Myślę, że to się kiedyś zmieni. Ale na razie formalnie podstawą do legalnej terminacji ciąży z powodu wady płodu jest wynik badania inwazyjnego.

Ale czy kobieta, która zrobi najpierw test wolnego płodowego DNA, zdąży jeszcze zrobić amniopunkcję i zabieg terminacji ciąży? Na wyniki amniopunkcji czeka się dość długo.

Amniopunkcję wykonuje się między 15. a 20. Tygodniem ciąży – dlatego właśnie badanie wolnego płodowego DNA powinno być wykonane przed tym terminem (choć jest ono możliwe także na późniejszych etapach ciąży). Na wyniki amniopunkcji czeka się ok. dwóch tygodni, ale to wciąż umożliwia dokonanie terminacji ciąży, jeśli taka jest decyzja pacjentki, a lekarz ją szanuje. Bo przypomnijmy, że w przypadku dużego prawdopodobieństwa ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu nasze prawo dopuszcza przerwanie ciąży do końca 23. tygodnia.

Jednak trzeba podkreślić, że wyniki potwierdzające występowanie u płodu wady dotyczą bardzo niewielkiego odsetka badań. W ogromnej większości ciąż wady genetyczne nie występują – i to jest doświadczenie większości kobiet poddających się badaniom wolnego płodowego DNA w swojej krwi. Wielką zaletą tych testów jest to, że są one równie czułe jak badania inwazyjne, ale nie wiążą się z żadnym ryzykiem dla płodu. Nie wywołują też takiego stresu, jaki towarzyszy np. amniopunkcji. Dlatego kobiety wolą zapłacić i poznać wyniki jak najszybciej. Bo zwykle są one bardzo dobre i działają uspokajająco.

Czy wyniki badań DNA mogą być błędne?

Zarówno czułość testów DNA z krwi matki, jak i amniopunkcji wynosi ponad 99 proc., to oznacza, że tak, ich wyniki mogą być mylne. Ale w znikomym procencie przypadków i tylko w jedną stronę. U części płodów z wadami genetycznymi takimi jak zespół Downa występuje bowiem mozaicym, czyli stan, gdzie nie każda komórka ciała jest obarczona defektem i nieprawidłowych jest tylko kilka lub kilkanaście procent komórek. W czasie badań genetycznych – zarówno inwazyjnych, jak i nieinwazyjnych – ocenianych jest tylko kilka lub kilkanaście komórek płodu, jest więc teoretycznie możliwe, że nie będzie wśród nich żadnej komórki nieprawidłowej i dziecko ma wadę, ale badanie tego nie wykaże. Dotyczy to niespełna 1 proc. testów. Natomiast w drugą stronę pomyłki nigdy nie ma – jeśli badania potwierdzą wadę, to jest ona na pewno.